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玉溪严厉打击欺诈骗保行为!举报属实者最高可奖励10万元!

12月16日,记者“在玉溪”从玉溪市医疗保障局获悉,为了打击诈骗和保险诈骗,我市将对举报诈骗和保险诈骗的人员按规定给予奖励,最高奖励为10万元。今年1月至11月,我市终止或暂停了部分违反玉溪市医疗保险服务协议的医疗机构的医疗保险支付制度。

哪些行为是欺诈性的?

“玉溪”记者从市医保局了解到,2020年全市将建立欺诈和保险欺诈举报奖励制度,奖励符合条件的举报人,鼓励社会各界举报欺诈和骗取医疗保险基金,加大对欺诈和保险欺诈的打击力度,形成全社会关注和保障医疗保险基金安全的良好氛围。

据报道,所报道的获取医疗保险资金的欺诈行为主要包括:涉及定点医疗机构及其工作人员、定点零售药店及其工作人员、被保险人和医疗保险机构工作人员的欺诈行为。其中:

涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈和保险欺诈包括:

伪造医疗服务、伪造医疗文件和单据、骗取医疗保险基金;

向被保险人提供虚假发票;

个人应承担的医疗费用计入医疗保险基金支付范围;

为不属于医疗保险范围的人员办理医疗保险待遇;

为非定点医疗机构提供信用卡记账服务;

仅名义住院;

交换药品、耗材、物品、诊疗项目,骗取医疗保障基金。

涉及零售药店的欺诈和保险欺诈包括:

窃取医疗保险身份证件,为被保险人获取现金或购买营养保健品、化妆品和日用品等非医疗物品;

为被保险人调换药品、消耗品和物品,骗取医疗保障基金;

为非定点医疗机构提供信用卡记账服务;

虚开被保险人发票并提供虚开发票。

涉及被保险人的欺诈和保险欺诈包括:

伪造医疗服务票据骗取医疗保险基金;

将本人的医疗保险证明借给他人就医,或持他人的医疗保险证明冒名就医的;

非法使用医疗安全身份证件、服用药物、消耗品等。非法牟取暴利。

涉及医疗保险机构工作人员的欺诈和保险欺诈包括:

为未参加医疗保险的人员办理医疗保险治疗手续;

违反规定支付医疗保险费的人。

如果报道属实,最高奖励为10万元。

对于举报欺诈和保险欺诈,公民可以通过两种方式举报:

一是实名举报,即提供真实身份证明和真实有效的联系信息;

第二,匿名举报。如果告密者希望得到奖励,他可以提供其他信息和有效的联系信息来识别他的身份。在医疗安全部门确认他的身份后,他可以兑现奖励。

市医疗社会保障局工作人员认为,申报奖励需要满足三个条件:

首先,申报属实,导致医疗保险基金损失或避免因申报造成医疗保险基金损失;

第二,被举报人提供的主要事实和证据未被医疗保险行政部门事先掌握;

第三,举报人选择因举报而获得奖励。

对于定点医疗机构内部人员、定点零售药店或原内部人员的举报人,奖励标准可适当提高;如果举报人是定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员,并提供可靠线索,奖励标准也将适当提高。

reporting methods

对于举报欺诈和保险欺诈,我省已经颁布了《举报奖励实施细则》,明确规定举报奖励坚持精神奖励和物质奖励相结合。举报案件的奖励标准根据因素su综合评定

据报道,为落实国家、省、市打击欺诈和保险欺诈专项治理计划,防止医疗保险基金成为新的“唐僧肉”,确保医疗保险基金安全有效运行,今年市医保局通过日常监管、专项检查、交叉检查和飞行检查,对全市监管范围内1500多家定点医疗机构进行了现场监督检查。与此同时,市医疗和社会保障局还发起了为期一个月的“打击欺诈和保险欺诈,保障资金安全”运动,并针对薄弱环节开展了专项整治活动。一些典型的欺诈和保险欺诈案件已经公开曝光。目的是打击欺诈和保险欺诈。

目前,市医疗和社会保障局根据检查中发现的问题,根据服务协议及相关规定,视情节轻重,严肃处理违规定点医疗机构,即暂停医疗保险支付系统的定点医疗机构三年内不得申请定点资格,暂停医疗保险支付系统的定点医疗机构将无法提供医疗保障服务。

今后,市医保局将通过玉溪市政府信息公开网和市医保局微信公众号等方式,不定期公布因违反玉溪市医保定点协议而终止或中止协议的定点医疗机构信息,增强打击欺诈和保险欺诈的决心和信心。 加强医疗保险政策宣传,积极开展打击欺诈和保险欺诈专项行动,严肃查处违法行为,将涉嫌违法犯罪的案件移交司法机关处理。

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